予防接種における委任状、同意書について

予防接種を受けられ際に、お父さんやお母さんがお子様と同伴できず、代わりに祖父母に預けて受診される場合には、ご両親の委任状が必要となります。

また大きいお子さんで一人で予防接種を受けに来る場合には保護者の同意書や予診票のサインが必要となるケースがあります。

委任状も同意書や保護者のサインも、それぞれ年齢によって必要な場合と不要な場合があり、やや煩雑です。以下に表を作成しましたので必要に応じ委任状や同意書をダウンロードして、お持ちください（〇をクリックすると、ダウンロードできるようになっています）。

	祖父母を 含めた 保護者の同伴 （委任状が必要）	同意書 一人で予防接種希望	予診票に 保護者のサイン が必要
12歳以下	◎	×	〇
13-15歳の中学生 日本脳炎、麻疹風疹	×	◎	〇
13-15歳の中学生 インフルエンザ	〇	×	〇
15-19歳の高校生 あるいは、大学生	×	〇	〇
20歳以上	不要	不要	不要

〇をクリックすると、PDFがダウンロードができるようになります。